Prise en charge du syndrome de congestion pelvienne

Prise en charge médicale

Les varices pelviennes asymptomatiques ne font pas l’objet d’une prise en charge, ne sont en effet soulagées et/ou traitées que les varices pelviennes douloureuses.

Traitements médicaux symptomatiques

Différents médicaments peuvent être prescrits pour soulager les symptômes, notamment la douleur. Ces médicaments ne traitent pas la cause du problème et ne guérissent pas du syndrome de congestion pelvienne (SCP). Ils sont seulement symptomatiques. Votre médecin doit vous informer des bénéfices et des risques des différents médicaments proposés pour que vous puissiez faire un choix éclairé.

L’automédication est fortement déconseillée. Cette partie n’a qu’une visée informative et ne remplace aucune consultation médicale.

Exemples de médicaments :

  • Les veinotoniques (aussi appelés phlébotoniques) et des vasculoprotecteurs, peuvent être prescrits. L’on peut citer le Daflon® qui est un veinotonique et un protecteur vasculaire. Il stimule la circulation du sang dans les veines et lutte contre l'altération des vaisseaux capillaires. Des études montrent que d’une dose journalière de 1000 mg à 2000 mg de fraction flavonoïque purifiée micronisée (une des substances actives du Daflon®) pouvait soulager les symptômes du SCP, notamment la douleur et la lourdeur associées à des varices pelviennes et des membres inférieurs[i], ainsi que le gonflement des grandes lèvres génitales lié à des varices vulvaires[ii]. Une étude a également montré qu’une double dose de fraction flavonoïque purifiée micronisée (2 fois 1000 mg par jour) pendant le premier mois permettait une résolution plus rapide des symptômes[iii]. Le Daflon® est aussi proposé dans le traitement des symptômes liés aux crises hémorroïdaires bien que les études sur son efficacité en pareil cas restent inconsistantes[iv]. Le Daflon® reste un médicament veinotonique qui bénéficie d’une recommandation de grade A par la conférence internationale de consensus à l’initiative de l’Union Internationale de Phlébologie, de l’Union Internationale d’Angiologie et du Central European Vascular Forum, c’est-à-dire qu’il existe à son sujet des études de fort niveau, notamment des essais cliniques randomisés avec une population importante, et des méta-analyses donnant des résultats homogènes[v].

Outre le Daflon®, l’on peut citer le Ginkor fort, qui est également un protecteur vasculaire et un veinotonique, conseillé en cas d’insuffisance veineuse chronique[vi] et d’hémorroïdes[vii], qui ne bénéficie toutefois que d’un grade C, c’est-à-dire que sa recommandation est fondée sur des études de moindre niveau de preuve.

Ces médicaments ne sont pas remboursés par la sécurité sociale et sont disponibles sans ordonnance. Leur efficacité sera variable d’une personne à l’autre.

  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être prescrits pour soulager l’inflammation et les douleurs associées. Si les AINS réduisent ou suppriment l’inflammation, ils ne traitent pas la cause de l’inflammation. S’ils s’avèrent efficaces pour soulager les douleurs et s’ils sont opportuns en post-opératoire, il faut cependant respecter strictement les dosages et éviter d’en consommer sur le long terme. En effet, les AINS peuvent à long terme endommager l’estomac, les intestins et le foie[viii]. Ils peuvent être associés à un protecteur gastrique si besoin.
  • Les antalgiques comme le paracétamol pour les douleurs pelviennes légères à modérées mais dont l’efficacité sur le SCP n’est pas prouvée. En outre, ce médicament, bien que largement utilisé, n’est pas anodin puisqu’un surdosage peut endommager le foie[ix].
  • Les opiacés et opioïdes, au rang desquels on retrouve, la morphine, la codéine, et le Tramadol. Ils peuvent aider en cas de violentes douleurs lorsque les AINS et le paracétamol ne suffisent pas, notamment en post-opératoire. Leur utilisation doit rester strictement limitée et être encadrée car il y a un risque élevé de dépendance. En outre, à long terme, ils rendent les nerfs plus sensibles et donc amplifient le message de douleur[x].
  • Les traitements spécifiques pour les douleurs neuropathiques. Il s’agit le plus souvent d’antidépresseurs ou d’antiépileptiques. Outre, les états dépressifs et les crises d’épilepsie, ces médicaments agissent efficacement sur les douleurs neuropathiques et l’hypersensibilisation pelvienne, là où les médicaments précités n’agissent pas. Ils nécessitent un dosage très précis, souvent à ajuster, qui sera très différent d’une personne à l’autre. Les effets secondaires possibles sont toutefois nombreux[xi]. L’idéal est d’être suivi par un algologue ou dans un centre anti-douleur.
  • Les contraceptifs hormonaux peuvent être intéressants lorsque les symptômes sont fortement exacerbés pendant les menstruations et aux pics hormonaux (ovulation) car ces dispositifs contiennent des hormones synthétiques bloquant généralement l’ovulation et les règles. Les saignements étant alors des hémorragies de privation et non des règles. Dans certains cas, la pilule peut même être prescrite en continu, ce qui empêche tous saignements et peut donc soulager les douleurs causées par ces saignements. Les différents contraceptifs hormonaux (pilule, stérilet hormonal …) sont des médicaments qui présentent aussi des contre-indications, des risques et des effets secondaires possibles. Leur utilisation et la balance bénéfices-risques doit être discutée avec votre gynécologue.

Embolisation

Aujourd’hui, il n’existe ni chirurgie ni traitement médicamenteux permettant de supprimer les varices. Le traitement actuellement validé du SCP, c’est l’embolisation des varices[xii].

L'embolisation est un procédé thérapeutique consistant en l'occlusion sélective de vaisseaux sanguins par l'injection d'un agent embolique. Elle est utilisée dans le traitement d'une large variété de pathologies et est généralement réalisée par un radiologue interventionnel.

Concrètement, dans le cadre du SCP, emboliser veut dire boucher les veines qui ne sont pas fonctionnelles, c’est-à-dire les varices responsables de douleurs. Cela permet aussi bien de boucher ces veines non fonctionnelles mais aussi de rediriger le sang vers les veines fonctionnelles afin d’éviter la stagnation sanguine responsable des douleurs.

Les produits d’embolisation différent selon les centres et leur expertise. Il en existe trois : colle liquide biologique, coils faites de différents métaux et agents sclérosants liquides.

L’embolisation est une procédure de radiologie interventionnelle, réalisée par un radiologue interventionnel dans un bloc opératoire de radiologie interventionnelle. Cela se passe au cours d’une phlébographie (cartographie précise des veines et des varices). C’est une procédure mini-invasive. En effet, le radiologue interventionnel introduit, à l’aide d’une ponction d’une veine (veine fémorale commune ou basilique), sous contrôle échographique, un « mini tuyau » contenant un cathéter d’1 mm qui va permettre d’explorer le réseau veineux pour réaliser à la fois la phlébographie et l’embolisation. Une fois l’embolisation terminée, le cathéter est retiré sans laisser de cicatrice. Un hématome est possible au lieu de ponction.

L’embolisation se déroule en ambulatoire, c’est-à-dire en hospitalisation de jour. Vous sortez le jour même. Selon les lieux de prise en charge et les situations, l’embolisation sera réalisée sous anesthésie locale ou générale.

Après l’embolisation, les personnes rentrent donc chez elles et bénéficient d’un suivi post-opératoire avec des infirmières et des soins post-opératoires, notamment des médicaments pour prendre en charge la douleur. De la kinésithérapie peut également être recommandée, de même qu’une consultation en sexologie. Ensuite, selon les centres, vous bénéficierez d’un rendez-vous de suivi à 1 mois et à 3 mois ou qu’à 3 mois.

Selon les cas, plusieurs embolisations peuvent être programmées à plusieurs semaines ou mois d’intervalle.

Le post-opératoire peut être long et les symptômes peuvent mettre de plusieurs semaines à plusieurs mois pour se dissiper. De plus, de fortes douleurs sont possibles pendant deux à trois mois. Si vous souffrez en parallèle d’endométriose et/ou d’une hypersensibilité périnéale et pelvienne, cela peut également compliquer le post-opératoire et votre prise en charge pourra donc être adaptée.

Ce traitement présente peu de risques de complications et permettrait une amélioration des symptômes dans plus de 80 % des cas[xiii]. Dans tous les cas, avant une telle procédure, vous devez être informé.e des bénéfices et des risques éventuels afin de faire un choix éclairé.

A noter aussi qu'un phénomène d'hypersensibilisation pelvienne peut se créer et faire perdurer des douleurs après une embolisation et interventions chirurgicales. Là aussi, une prise en charge spécialisée est recommandée et il existe de nombreux outils pour faire baisser les seuils de douleur (alimentation, thérapies manuelles, thérapies psychologiques, médicaments pour les douleurs neuropathiques, neurosciences de la douleur...).

Angioplastie ou pose d’un stent veineux

 Si l’insuffisance veineuse chronique est imputée à un rétrécissement veineux, repéré à l’écho-doppler et à la phébographie, ce rétrécissement doit également être traité pour permettre un soulagement à long terme.

Pour ce faire, une angioplastie peut être réalisée : le radiologue dilate le rétrécissement à l'aide d'un ballonnet gonflé à l'intérieur du réseau veineux. Lorsque l'angioplastie à elle seule ne suffit pas, la mise en place d'une prothèse endovasculaire (stent) est nécessaire. Il s'agit d'un cylindre metallique servant de tuteur et empêchant la veine de se rétrécir à nouveau. Dans certain cas particulier, un traitement chirurgical peut être indiqué[xiv].

Prise en charge personnalisée et holistique du SCP

Avant tout, la prise en charge doit être personnalisée, c’est-à-dire adaptée à votre situation. Le SCP peut prendre de multiples formes, il n’y a pas qu’un SCP mais un SCP par personnes atteintes. Il convient idéalement d’identifier les facteurs de risque afin de les corriger si cela est possible, ce qui permettra un soulagement plus efficace et durable. De même, si vous souffrez d’une autre pathologie en parallèle, ce qui est fréquent, cela doit être pris en compte dans votre prise en charge.

Puisqu’il y a différents types de profils, il y aura donc des solutions différentes pour chaque personne. Ce qui marche pour une personne ne marchera peut-être pas pour vous et à l’inverse, ce qui ne fonctionne pas chez une personne, fonctionnera peut-être pour vous.

Outre cette approche personnalisée, la prise en charge sera idéalement holistique c’est-à-dire en pensant la personne dans sa globalité, ce qui inclut la santé physique, la santé mentale, les émotions, l’environnement de la personnes... La santé physique est étroitement liée à la santé mentale et psycho-émotionnelle. S’occuper des trois est essentiel. Ainsi, l’approche holistique de la santé tient compte de toutes ces sphères et peut intégrer, outre la médecine allopathique (médicaments et interventions chirurgicales), la diététique, la naturopathie, les thérapies manuelles, l’activité physique, le yoga, les thérapies psychologiques, la sophrologie, l’art-thérapie, la méditation, la respiration …

En d’autres termes, la prise en charge doit être pluridisciplinaire. S’il n’y a pas encore de preuve de l’efficacité d’une approche holistique du SCP, en pratique, c’est probablement ce qui fonctionne le mieux. Par exemple, s’agissant de l’endométriose, si l’efficacité des programmes de prise en charge pluridisciplinaire de la maladie n’est pas encore suffisamment scientifiquement validée en Evidence-Based Medecine, la Haute Autorité de Santé (HAS) et le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) recommandent d’avoir une approche holistique et pluridisciplinaire de la maladie avec une attention soutenue apportée à la patiente ou au patient[xv].  Pour finir de s’en convaincre, il n’y a qu’à lire les témoignages d’autres patient.e.s. Il n’y a rarement qu’une méthode qui fonctionne. Il n’y a jamais de coup de baguette magique. C’est l’association de plusieurs petites choses qui font que petit à petit ça va mieux. Cette approche holistique est d’ailleurs complémentaire d’une éventuelle embolisation. En effet, en parallèle d’une embolisation, vous pourrez avoir besoin d’un soutien psychologique, d’un suivi en kinésithérapie et/ou en sexothérapie, d’un accompagnement en diététique, et vous pourrez découvrir les bienfaits de la respiration sur la gestion du stress et de la douleur, et même le yoga après votre convalescence.

Tout cela fera l’objet de mon ebook sur les pistes naturelles pour soulager le SCP dont la sortie est prévue en 2024. J’y parle naturopathie, nutrition, mouvement et activité physique, kinésithérapie, ostéopathie, respiration, sexothérapie … et j’y livre différents outils de gestion de la douleur et de l’inflammation.

Références

[i] Gavrilov SG, Moskalenko YP, Karalkin AV. Effectiveness and safety of micronized purified flavonoid fraction for the treatment of concomitant varicose veins of the pelvis and lower extremities. Curr Med Res Opin. 2019 Jun;35(6):1019-1026. doi: 10.1080/03007995.2018.1552043. Epub 2018 Dec 20. PMID: 30468077.

Simsek M, Burak F, Taskin O. Effects of micronized purified flavonoid fraction (Daflon) on pelvic pain in women with laparoscopically diagnosed pelvic congestion syndrome: a randomized crossover trial. Clin Exp Obstet Gynecol. 2007;34(2):96-8. PMID: 17629162.

Tsukanov YT, Tsukanov AY, Levdanskiy EG. Secondary Varicose Small Pelvic Veins and Their Treatment with Micronized Purified Flavonoid Fraction. Int J Angiol. 2016 Jun;25(2):121-7. doi: 10.1055/s-0035-1570118. Epub 2015 Dec 31. PMID: 27231429; PMCID: PMC4870055.

Frick RW. Three treatments for chronic venous insufficiency: escin, hydroxyethylrutoside, and Daflon. Angiology. 2000 Mar;51(3):197-205. doi: 10.1177/000331970005100303. PMID: 10744007.

Geroulakos G, Nicolaides AN. Controlled studies of Daflon 500 mg in chronic venous insufficiency. Angiology. 1994 Jun;45(6 Pt 2):549-53. PMID: 8203786.

[ii] Gavrilov SG. Vulvar varicosities: diagnosis, treatment, and prevention. Int J Womens Health. 2017 Jun 28;9:463-475. doi: 10.2147/IJWH.S126165. PMID: 28721102; PMCID: PMC5500487.

[iii] Gavrilov SG, Karalkin AV, Moskalenko YP, Grishenkova AS. Efficacy of two micronized purified flavonoid fraction dosing regimens in the pelvic venous pain relief. Int Angiol. 2021 Jun;40(3):180-186. doi: 10.23736/S0392-9590.21.04579-X. Epub 2021 Feb 26. PMID: 33634687.

[iv] Aziz Z, Huin WK, Badrul Hisham MD, Tang WL, Yaacob S. Efficacy and tolerability of micronized purified flavonoid fractions (MPFF) for haemorrhoids: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Med. 2018 Aug;39:49-55. doi: 10.1016/j.ctim.2018.05.011. Epub 2018 May 22. PMID: 30012392.

[v] Nicolaides A., Allegra C., Bergan J., Bradbury A., Cairols M. & Carpentier P. (2009) Prise en charge des affections veineuses chroniques des membres inférieurs: Recommandations basées sur les preuves scientifiques. Journal des Maladies Vasculaires 34 : 1-56.

[vi] Janssens D, Michiels C, Guillaume G, Cuisinier B, Louagie Y, Remacle J. Increase in circulating endothelial cells in patients with primary chronic venous insufficiency: protective effect of Ginkor Fort in a randomized double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Cardiovasc Pharmacol. 1999 Jan;33(1):7-11. doi: 10.1097/00005344-199901000-00002. PMID: 9890390.

Pokrovskiĭ AV, Sapelkin SV, Galaktionova LA, Fedorov EE. [The assessment of medical therapy effectiveness of patients with lower limb chronic venous insufficiency: the results of prospective study with Ginkor Fort]. Angiol Sosud Khir. 2005;11(3):47-52. Russian. PMID: 16439948.

Palade R, Vasile D, Grigoriu M, Roman H. Tratamentul cu Ginkor fort în boala varicoasă [Treatment with Ginkor Fort in varicose veins]. Chirurgia (Bucur). 1997 Jul-Aug;92(4):249-55. Romanian. PMID: 9445639.

[vii] Sumboonnanonda K, Lertsithichai P. Clinical study of the Ginko biloba--Troxerutin-Heptaminol Hce in the treatment of acute hemorrhoidal attacks. J Med Assoc Thai. 2004 Feb;87(2):137-42.

[viii] Manuel MSD – Tableau médicaments pouvant endommager le foie

https://www.fmcgastro.org/postu-main/archives/postu-2004-paris/toxicite-intestinale-des-ains/

[ix] Manuel MSD – Tableau médicaments pouvant endommager le foie

[x] Marie-Rose Galès, Endométriose, Ce que les autres pays ont à nous apprendre, Josette Lyon, 2021.

[xi] Marie-Rose Galès, Endométriose, Ce que les autres pays ont à nous apprendre, Josette Lyon, 2021.

[xii] Antignani PL, Lazarashvili Z, Monedero JL, Ezpeleta SZ, Whiteley MS, Khilnani NM, Meissner MH, Wittens CH, Kurstjens RL, Belova L, Bokuchava M, Elkashishi WT, Jeanneret-Gris C, Geroulakos G, Gianesini S, de Graaf R, Krzanowski M, Al Tarazi L, Tessari L, Wikkeling M. Diagnosis and treatment of pelvic congestion syndrome: UIP consensus document. Int Angiol. 2019 Aug;38(4):265-283. 

Senechal Q, Echegut P, Bravetti M, Florin M, Jarboui L, Bouaboua M, Teriitehau C, Feignoux J, Legou F, Pessis E. Endovascular Treatment of Pelvic Congestion Syndrome: Visual Analog Scale Follow-Up. Front Cardiovasc Med. 2021 Nov 17;8:751178. doi: 10.3389/fcvm.2021.751178. PMID: 34869656; PMCID: PMC8635860.

Kashef E, Evans E, Patel N, Agrawal D, Hemingway AP. Pelvic venous congestion syndrome: female venous congestive syndromes and endovascular treatment options. CVIR Endovasc. 2023 Apr 20;6(1):25. doi: 10.1186/s42155-023-00365-y. PMID: 37076700; PMCID: PMC10115924.

Marcelin C, Le Bras Y, Molina Andreo I, Jambon E, Grenier N. Diagnosis and Management of Pelvic Venous Disorders in Females. Diagnostics (Basel). 2022 Sep 27;12(10):2337. doi: 10.3390/diagnostics12102337. PMID: 36292025; PMCID: PMC9600975.

Bałabuszek K, Toborek M, Pietura R. Comprehensive overview of the venous disorder known as pelvic congestion syndrome. Ann Med. 2022 Dec;54(1):22-36. doi: 10.1080/07853890.2021.2014556. PMID: 34935563; PMCID: PMC8725876.

[xiii] Tout ce que vous devez savoir sur les « varices pelviennes » ! – Embolyon, Dr Charles Mastier, 20 juin 2023, Meredith Santé.

[xiv] https://www.info-congestionpelvienne.fr/diagnostic-et-traitement-1

[xv] Tout ce que vous devez savoir sur les « varices pelviennes » ! – Embolyon, Dr Benjamin Cotte, 20 juin 2023, Meredith Santé.

Prise en charge de l’endométriose, Méthode Recommandations pour la pratique clinique, Argumentaire scientifique, Haute Autorité de Santé (HAS) & Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), décembre 2017.

 

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