Prise en charge du syndrome de congestion pelvienne

Rappel définition

Le syndrome de congestion pelvienne (ci-après SCP) est une pathologie douloureuse chronique (depuis plus de 6 mois) provoquant principalement des douleurs pelviennes et périnéales causées par des varices pelviennes avec reflux et/ou des obstructions des veines pelviennes. Dans les deux cas, la circulation du sang est entravée et l’on retrouve une stagnation et accumulation de sang dans la région du bassin, alors que ce sang devrait remonter au cœur.

Retrouvez ici mon article dédié aux symptômes et au diagnostic. Dans cet article, on ne traitera que de la prise en charge.

Lors de la prise en charge du syndrome de congestion pelvienne (SCP), il convient d’identifier au mieux les causes et les facteurs de risque pour soulager durablement les symptômes et/ou pour éviter les récidives après traitement chirurgical.

En outre, la prise en charge doit être holistique et pluridisciplinaire. Un article reviendra spécifiquement sur l’importance de l’hygiène de vie, du mouvement, de l’ostéopathie, de la kinésithérapie, de l’acupuncture, de la naturopathie et d’autres méthodes naturelles de gestion des symptômes. Une prise en charge psychologique peut aussi s’avérer nécessaire puisqu’il s’agit d’une pathologie pouvant être très douloureuse qui impacte aussi bien la qualité de vie que l’image de soi.

La prise en charge, médicamenteuse et naturelle, des varices et des hémorroïdes chez la femme enceinte sera différente de la prise en charge du syndrome de congestion pelvienne chez la femme qui n’est pas enceinte. La prise en charge de la femme enceinte ne fera pas l’objet de cet article.

Traitements médicaux symptomatiques

Différents médicaments peuvent être proposés pour soulager les douleurs. Ce ne sont pas des traitements curatifs, ils ne guérissent pas mais sont symptomatiques en ce sens qu’ils peuvent soulager les symptômes. Ils ne sont donc utiles qu’en cas de symptômes.

Alors que les veinotoniques et les vasculoprotecteurs agissent à la source du problème, dont l’efficacité sera variable d’une personne à l’autre, les autres médicaments ne font que soulager les symptômes sans chercher à corriger le problème. Ils peuvent vous sauver la mise ponctuellement, mais leur utilisation à long terme n’est pas anodine. Le médecin a le devoir de vous informer des bénéfices et des risques des différents médicaments proposés pour faire un choix éclairé.

L’auto-médication est fortement déconseillée. Cet article à une visée seulement informative et ne remplace aucune consultation médicale.

Exemples de médicaments :

• Des veinotoniques (aussi appelés phlébotoniques) et vasculoprotecteurs, peuvent être prescrits pour renforcer la paroi veineuse et atténuer certains symptômes des varices. On peut citer le Daflon et le Ginkor fort. Ces médicaments ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.

• Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être prescrits pour soulager l’inflammation engendrée par les varices, laquelle cause des douleurs. Il faut cependant respecter strictement les dosages et éviter d’en consommer sur le long terme. En effet, les AINS peuvent provoquer des effets secondaires en endommageant l’estomac, le foie et les reins.

• Le paracétamol pour les douleurs pelviennes légères à modérées mais dont l’efficacité n’est pas ici prouvée. En outre, ce médicament, bien que largement utilisé, n’est pas anodin puisqu’un surdosage endommage également le foie.

• Les opiacés et opioïdes, au rang desquels on retrouve, la morphine, la codéine, et le Tramadol. Ils peuvent aider en cas de violentes douleurs, empêchant l’assise ou les changements de position, lorsque les AINS et le paracétamol ne sont d’aucun secours. Les opiacés et opioïdes peuvent parfois être administrés en parallèle d’AINS. Leur utilisation doit rester strictement limitée, car il y a un risque élevé de dépendance. En outre, ils rendent les nerfs plus sensibles et donc amplifient le message des douleurs neuropathiques à long terme.

• Les traitements spécifiques pour les douleurs neuropathiques. Il s’agit le plus souvent d’antidépresseurs ou d’antiépileptiques. Outre, les états dépressifs et les crises d’épilepsies, ces médicaments agissent sur les douleurs neuropathiques et l’hypersensibilisation pelvienne Les effets secondaires peuvent toutefois être lourds, donc leur utilisation ne saurait être prise à la légère. Ils nécessitent en outre un dosage très précis, souvent à ajuster, qui sera très différent d’une personne à l’autre. 

• Les traitements hormonaux peuvent être intéressants lorsque les symptômes sont fortement exacerbés aux pics hormonaux (par exemple autour de l’ovulation et quelques jours avant les règles) car la pilule et le stérilet hormonal mettent sur pause le cycle menstruel et donc l’activité des hormones sexuelles (œstrogènes et progestérone) ce qui évite les pics de douleurs. Cela peut soulager les douleurs d’un bon nombre de femmes et cela peut permettre de faire une pause à un moment de sa vie où on n’en peut plus des douleurs. Mais un tel soulagement n’est pas systématique. En outre la pilule et le stérilet hormonal sont des médicaments qui peuvent présenter aussi bien des effets secondaires que des risques pour la santé. Ils pourraient même favoriser l’apparition de varices et d’insuffisance veineuse.  En effet, la pilule contient des œstrogènes et des progestatifs. Certes, ces derniers sont plus stables que sans pilule et donc sous pilule, il n'y a pas de pics hormonaux pouvant être douloureux, mais il n'en demeure pas moins que ces hormones ont des effets sur les veines : Les œstrogènes augmentent la perméabilité capillaire en fonction de la dose administrée et sont responsables d’une vasodilatation avec apparition d’œdèmes tandis que la progestérone a un effet relaxant sur les parois des veines diminuant ainsi le tonus veineux. Le Dr Sénéchal considère pour sa part qu’il n’y a pas de contre-indications entre la pilule et le SCP (propos recueillis lors du live organisé par l’association syndrome de congestion pelvienne France). Comme les autres traitements, une balance bénéfices/risques doit se faire et être discutée avec un professionnel de manière éclairée.

 Traitements chirurgicaux 

Une opération chirurgicale peut être proposée si les autres méthodes dont l’hygiène de vie, s’avèrent inefficaces ou insuffisantes.

Pour rappel, la seule présence de varices pelviennes ne justifie pas d'opération chirurgicale. Il faut qu’il y ait un reflux veineux ou compression veineuse et surtout des symptômes. Les varices pelviennes à elles-seules sont bien souvent asymptomatiques !

• Embolisation

L’embolisation est réalisée par un chirurgien vasculaire formé à l’endovasculaire ou par un radiologue interventionnel. Selon les lieux de prise en charge, celle-ci sera réalisée sous anesthésie locale ou générale, en ambulatoire.

Le but de l’embolisation est d’empêcher le sang de stagner dans le bas ventre en bouchant par différents moyens artificiels les axes veineux pathologiques (voies porteuses de varices ou de reflux ou de communications pathologiques avec les membres inférieurs) afin de ne plus alimenter ces axes et de rediriger le sang vers des veines saines.

Avant l’embolisation,  une phlébographie pré-thérapeutique est réalisée. J’en parle dans mon premier article sur le diagnostic du SCP. La phlébographie a pour but de confirmer le diagnostic et la localisation des varices à obstruer.

Plusieurs embolisations peuvent être programmées selon les cas à plusieurs semaines ou mois d’intervalle.

Un écho-doppler ou IRM ou une phlébographie de contrôle est, selon les cas, à prévoir quelques mois après l’intervention.

Les produits d’embolisation (agents d’embolisation) différent selon les centres et leur expertise. Il en existe trois :

• Colle liquide biologique ;
• Coils faites de différents métaux, y compris d’acier inoxydable ou de platine, qui peuvent bloquer toutes les tailles de veine ;
• Agents sclérosants liquides – Ceux-ci bouchent les veines en les thrombosant. 

Un débat existe sur l’intérêt d’utiliser de la colle ou plutôt des coils en termes d’efficacité et de prévention des complications chirurgicales. Aujourd’hui, je n’ai pas de réponse à ce sujet, l'essentiel serait que le chirurgien ou radiologue interventionnel soit spécialiste de sa technique. mais je vais poursuivre mes recherches.

L’on peut lire sur le site de l’association du syndrome de congestion pelvienne France, que l’embolisation est devenu le traitement de référence de ce syndrome, et que l’embolisation de la veine ovarienne est à faible risque de complications avec 75% de succès clinique. En revanche, le post-opératoire peut être long et les symptômes peuvent mettre plusieurs semaines à se dissiper. Et les récidives ne sont pas à exclure. Du fait de l'embolisation, d'autres veines peuvent se dilater et créer de nouveau une congestion. Si à nouveau des symptômes, il convient de consulter et traiter une nouvelle fois. 

Dans tous les cas, avant une telle procédure, il faut discuter des bénéfices et des risques avec le professionnel de santé.

Image CHU Nantes 

• Cœlioscopie ou laparoscopie

La cœlioscopie (appelée également laparoscopie) est une technique chirurgicale qui permet, par une petite ouverture de la paroi de l’abdomen, d'observer l'intérieur de la cavité abdominale ou pelvienne et d'intervenir sur les organes. Elle peut avoir un objectif diagnostique ou thérapeutique.

Si cette procédure est bien connue pour les opérations d’endométriose, elle l’est moins pour le SCP et je ne sais pas si elle est beaucoup pratiquée en France. L’embolisation, procédure moins invasive, est privilégiée. Or, si l’embolisation soulage la congestion, cette procédure peut ne pas être efficace pour les douleurs neuropathiques pelviennes.

Si l'embolisation peut aussi soulager les douleurs neuropathiques quand la douleur vient de l'inflammation qui irrite les nerfs, en tout cas enlever une allumette sur le feu, en revanche quand un nerf est véritablement comprimé par une varice, l'embolisation peut ne pas être suffisante.

En effet, le Pr Possover en Suisse et le Dr Afchine Fazel, gynécologue-obstétrique à Paris, recommandent la laparoscopie lorsque le SCP cause des douleurs neuropathiques. A savoir que les varices seules, même celles qui sont proches des nerfs, n'induisent pas de douleur neuropathique. La douleur ne survient que si les nerfs sont véritablement coincés entre deux ou plusieurs vaisseaux, ou entre une structure anatomique fixe (ligament, os, fascia, muscle...) et des vaisseaux, ou par un ou plusieurs vaisseaux dans un espace anatomique confiné. Dans ce cas, selon eux, la décompression laparoscopique, c’est-à-dire la séparation du vaisseau incriminé des nerfs, est un traitement de choix. A noter que le soulagement de la douleur peut prendre jusqu’à huit mois, ainsi cette opération est associée à la prise de traitements médicamenteux plusieurs mois après l’opération.

Cette procédure doit être réservée à un chirurgien spécialisé en neuropelvéologie pour ne pas faire plus de dégâts qu’il n’y en avait déjà. En effet, toutes les interventions pelviennes, périnéales et obstétricales exposent potentiellement à des lésions des nerfs pelviens qui peuvent mettre plusieurs années à se développer.

En outre, avant d’envisager une telle procédure, il faut impérativement un diagnostic de douleurs neuropathiques, le plus précis possible, et discuter des bénéfices/risques avec le chirurgien.

A noter aussi qu'un phénomène d'hypersensibilisation pelvienne peut se créer et faire perdurer des douleurs après une opération. Là aussi, une prise en charge spécialisée est recommandée et il existe de nombreux outils pour faire baisser les seuils de douleur (alimentation, thérapies manuelles, psychologiques, médicaments pour les douleurs neuropathiques ...). J'y reviendrai.

• Angioplastie ou pose d’un stent veineux

Si l’insuffisance veineuse chronique est imputée à un rétrécissement veineux, repéré à l’écho-doppler et à la phébographie, ce rétrécissement peut être traité par angioplastie, avec si besoin la pose d’un stent veineux (cylindre métallique servant de tuteur et empêchant la veine de se rétrécir à nouveau). Cette procédure peut être combinée aux deux précédentes.

Conclusion 

Toutes les interventions décrites ci-dessus ne sont pas sans risque. Les médecins ont l’obligation de vous apporter toutes les informations utiles et objectives entourant celles-ci, afin que vous puissiez donner votre consentement de manière éclairée.

Au risque de me répéter, s’il n’y pas de symptômes, malgré la présence de varices pelviennes, il n’y a nullement besoin d’opérer.

De plus, dans l’idéal, si la cause du SCP est trouvée, il faut la prendre en charge aussi pour avoir de meilleurs résultats, en tout cas quand c’est possible : compression veineuse (vue ci-dessus), endométriose, adénomyose, SOPK, dérèglement hormonal, adhérences post-chirurgicales, syndrome d’Ehler-Danlos …

Enfin, la prise en charge, qu’elle soit médicamenteuse et/ou chirurgicale, doit être associée à quelques mesures d’hygiène de vie et adaptations du quotidien. Cette partie sera à retrouver dans mon article « Approche naturelle du syndrome de congestion pelvienne » qui arrive bientôt.

Et pas de panique, dans de nombreux cas, des solutions sont trouvées, qu'elles soient naturelles, médicamenteuses et chirurgicales ou encore tout ça à la fois !

Disclaimer : J’ai fais de mon mieux pour vous apporter des pistes sérieuses et documentées, mais je ne suis pas professionnelle de santé. Je n’exclus pas qu’une ou des erreurs aient pu se glisser dans l’article. N’hésitez pas à m’écrire en ce sens.

Sources 

Association Congestion pelvienne France

CHU de Nantes

Possover M and Farache C. Neuropelveological Approach to Pathologies of the Sacral Plexus. Journal of Clinical Neurology, Neurosurgery and Spine. 2018; 1(1):115.

Possover M, Khazali S, Fazel A. Pelvic congestion syndrome and May-Thurner syndrome as causes for chronic pelvic pain syndrome: neuropelveological diagnosis and corresponding therapeutic options. Facts Views Vis Obgyn. 2021 Jun;13(2):141-148. doi: 10.52054/FVVO.13.2.019. PMID: 34184843; PMCID: PMC8291989.